Mikä papillooma?

Seuraava kooste ei ole lääketieteen ammattilaisen, vaan maallikon kokoama – se voi sisältää virheitä, eikä siis tietenkään korvaa mitään lääkärin antamaa ohjeistusta. Tarkoituksena on kuitenkin auttaa aiheesta kiinnostunutta löytämään ja hahmottamaan papilloomaa koskevaa tietoa, joka on etenkin suomeksi usein valitettavan lyhytsanaista ja pieninä palasina siellä täällä. Lähteet on pyritty merkitsemään mahdollisimman hyvin.

1. Mikä on papillooma?

Papillooma on ihmisen rinnassa esiintyvä kasvain.

Kasvain ylipäätään on solujen hallitsemattomasta jakautumisesta johtuva muodostelma. Kasvain on siis epänormaalia kudosmassaa, jonka kasvu on runsaampaa ja koordinoimatonta verrattuna ympäröivään normaaliin kudokseen. (1)

Papillooma on rinnan maitotiehyen sisäinen (intraduktaalinen), sen pintakerroksesta (epiteelistä) lähtöisin oleva limakalvon kasvain. Siitä voidaan käyttää nimitystä tiehyensisäinen tai intraduktaalinen papillooma. (2, 3)

Mikroskooppisella tasolla eli patologin näkökulmasta voidaan sanoa, että papillooma muodostuu, kun maitotiehyen pintakerroksen eli epiteelin solut alkavat lisääntyä epänormaalisti ja niiden määrä alkaa kasvaa (proliferaatio). (12) Papilloomakasvain koostuu rauhaskudoksesta, sidekudoksesta ja verisuonista. (11) Sen pinnalla on sekä epiteelisoluja että myoepiteelisoluja. (12) Tämä kuvaa kasvaimen tyyppiä, sillä myoepiteelisolujen olemassaolo liittyy kasvaimen hyvänlaatuisuuteen, kun taas myoepiteelisolujen puuttuminen yleisesti ottaen viittaa pahanlaatuisuuteen. (13)

Papillooma voi kasvaa rinnan keskiosassa tai reuna-alueilla, eli eri puolilla ”maitotiehytpuustoa”. Papilloomakasvain on usein ovaalin muotoinen. (10) Pienikokoista papilloomaa ei useimmiten tunne sormin, kun rintaa tunnustelee, mutta suuremman papillooman voi tuntea. (3) Papillooma voi aiheuttaa kirkasta tai veristä eritystä nännistä. (3) Papillooma voi aiheuttaa myös kipua. (10) Suurin osa papilloomista on kuitenkin täysin oireettomia. (10, 12)

Papillooman sijainti maitotiehyessä (Lähde kanadalainen Albertan provinssin terveyssivusto MyHealth.Alberta.ca) (4)

Kasvain ylipäätään voi olla joko hyvän- tai pahanlaatuinen. Pahanlaatuiset kasvaimet eli syöpäkasvaimet voivat lähettää etäpesäkkeitä muualle kehoon eli metastasoida. Hyvänlaatuiset kasvaimet eivät lähetä etäpesäkkeitä muualle kehoon, mutta nekin voivat olla terveyshaitta esimerkiksi painaessaan elinten rakenteita. (1)

Papillooma sellaisenaan luokitellaan hyvänlaatuiseksi kasvaimeksi, eli se ei leviä muualle kehoon, toisin kuin syöpä. (Lähde?)

Voidaan myös mainita, että rinnan papilloomakasvaimella ei ole mitään tekemistä ihmisen sukupuoliteitse tarttuvan papilloomaviruksen (HPV) kanssa, vaikka molemmissa esiintyy papillooma-sana. (9)

1.1. Kuinka yleisiä papilloomat ovat?

Papilloomakasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia. Erään tutkimuksen mukaan noin 1-3 % kaikista naisilta otetuista rintakudosnäytteistä on sisältänyt papilloomaa. (8) Alle 10 % kaikista hyvänlaatuisista rintakasvaimista todetaan papilloomiksi. (10, 12)

Papilloomia voi kehittyä kaiken ikäisille naisille. (12) Yleisimmin papilloomia todetaan perimenopausaalisilla 35-55 vuotiailla naisilla, eli vaihdevuosi-iän molemmin puolin. (10, 12)

Syytä sille, miksi papilloomia ilmaantuu rintaan, tai mitkä ovat niiden aiheutumisessa erityisiä riskitekijöitä, ei tällä hetkellä tiedetä. (10)

Alttiuteen saada hyvän- tai pahanlaatuisia rintakasvaimia ylipäänsä voivat vaikuttaa yksittäisen henkilön kohdalla monet tekijät, muun muassa hormoniehkäisyn käyttö, hormonikorvaushoito, elämän aikainen estrogeenille altistuminen ja rintasyöpä suvussa. (12)

2. Erilaiset papilloomakasvaimet

Papilloomakasvaimia voidaan tyypitellä eri tavoin.

1) YKSITTÄISET ISOJEN RINTATIEHYEIDEN PAPILLOOMAT (Solitary, Central)

On tyypillistä, että papilloomakasvain kasvaa nännin takana sijaitsevan suuren maitotiehyen sisällä rinnan keskialuella, lähellä nänniä. (8, 10, 11, 12) Tällainen yksittäinen papillooma on usein melko isokokoinen. (12) Tällaiset yksittäiset rinnan keskialueen papilloomat ovat papilloomakasvaimista yleisimpiä, erään tutkimuksen mukaan noin 72 % kaikista papilloomakasvaimista. (8)

Nännin takana kasvava yksittäinen papilloomakasvain. (Kuvan lähde: Sydney Breast Clinic / ADAM Medical Ensyclopedia)

Erään tutkijan mukaan yksittäiset papilloomat ovat usein melko pieniä, 2-3 mm kokoisia, jolloin niitä ei juuri ulkoisesti tunnustelemalla voi tuntea. Ne voivat kuitenkin kasvaa kokoa niin, että ne tuntee sorminkin. (10)

Kasvaessaan kokoa maitotiehyen sisällä papillooma saa maitotiehyen pullistumaan. Papillooma kasvaa yleensä kokoa tiehyen suuntaisesti. Se voi olla muodoltaan ”varrellinen” tai leveän muotoinen. (10)

Yksittäiset papilloomat voivat tyypillisesti myös aiheuttaa eritystä nännistä. Erite voi olla kirkasta tai veristä. (10, 11) Joskus ne voivat aiheuttaa kipua. (11)


2) RINNAN REUNA-ALUEEN PAPILLOOMAT, USEIN MONIKKOPAPILLOOMAT (Multiple, Peripheral)

Papilloomat voivat kasvaa myös pienemmissä maitotiehyeissä rinnan reuna-alueilla, kauempana nännistä. Ne sijaitsevat rintatiehyen ulommassa osassa tiehyen päätepisteen, TDLU:n yhteydessä. On tavallista, että tämän tyyppiset papilloomat kasvavat ryppäänä, eli ovat ns. monikkopapilloomia (kirjoittajan tässä omaksuma termi, käsittääkseni vakiintunutta termiä suomeksi ei ole).

Ne on usein mahdollista tuntea sormin tunnustelemalla, jolloin ne erottuvat erilaisena massana kuin muu rinta. (10, 11, 12) Ne ovat tyypillisesti yleensä pienempiä kuin rinnan suurissa tiehyeissä lähellä nänniä kasvavat. (12)

Rinnan reuna-alueilla, yhteydessä maitorauhaseen voi kasvaa myös yksittäisiä papilloomia. (12)

Monikkopapilloomat eivät ole yhtä yleisiä kuin yksittäiset papilloomat. Monikkopapilloomia löydetään tyypillisesti nuoremmilta naisilta kuin yksittäisiä papilloomia. (10)

Monikkopapilloomiin ei yleensä liity nännierite. (10, 11)

Monikkopapilloomiin liittyy jonkinasteinen rintasyövän riski. (10, 11) Joidenkin tutkimusten mukaan se on 10-30 %. (10)

3) PAPILLOMATOOSI

Papillomatoosi on tilanne, jossa maitotiehyeiden sisällä kasvaa (laajemmalti? lähde?) papilloomakasvainkudosta, joka ei ole niin selväpiirteisesti havaittavissa kuin edellä mainitut erilliset papilloomakasvaimet. (11)

Papilloomat voidaan karkeasti ottaen jakaa kahteen eri tyyppiin niiden sijainnin perusteella:
1) rinnan keskialueella sijaitsevat papilloomat (central) ja
2) rinnan reuna-alueella sijaitsevat papilloomat (peripheral). (5)

Papilloomia voidaan arvioida myös niiden määrän suhteen:

2) monta (erillistä) papilloomaa (multiple) (harvinaisempia, erään tutkimuksen mukaan 28 % kaikista (8))
3) laajempi osa rintakudoksesta sisältää lukuisia papilloomia = papillomatoosi (3, 5)

Papillomatoosin erityistyyppinä tunnetaan lisäksi nuorilla naisilla niin sanottu juveniili (nuoruusikään liittyvä) papillomatoosi. Se on erityinen papillomatoosin muoto, joka ilmenee alle 30-vuotiailla naisilla ja todetaan joskus myös lapsena tai murrosiässä. Tauti ilmenee yleensä tarkkarajaisena kasvaimena, johon liittyy kaikukuvauksessa näkyviä pieniä kystia. (3)

Rinnan reuna-alueilla olevat papilloomat koostuvat usein useasta papilloomasta (multiple). (8, 10)

Papillooma voi kasvaa myös kystan sisällä (8). Eri papilloomatyyppeihin liittyy erilaisia lisäongelmia ja riskitekijöitä.

3. Papilloomakasvaimiin mahdollisesti liittyvät lisäongelmat

Papilloomaa itsessään pidetään yleisesti hyvänlaatuisena kasvaimena.

Joskus papillooman yhteydestä löytyy kuitenkin ikään kuin lisäongelmia. Toisin sanoen rinnassa ei tällöin olekaan pelkkä papilloomakasvain, vaan myös jotain ekstraa (itse papilloomaa ongelmallisempaa). Papilloomien yhteys ongelmallisempiin kudosmuutoksiin on laajalti tiedostettu, ja sen vuoksi papilloomakasvaimia ei voida sivuuttaa kevyesti, vaikka ne ovatkin lähtökohtaisesti hyvänlaatuisia. (8) Papilloomaa voidaan pitää ikään kuin huutomerkkinä, jonka yhteydessä on syytä tarkastella tilannetta huolellisesti suurempien riskien välttämiseksi.

Papilloomaa voidaan pitää ikään kuin huutomerkkinä, jonka yhteydessä on syytä tarkastella tilannetta huolellisesti suurempien riskien välttämiseksi.

On melko hyvin tiedossa, millaisia kudosmuutoksia juuri papilloomiin voi tyypillisesti liittyä. Niitä ovat:

1) Epätyypilliset tiehyen solumuutokset eli atypia (atypical ductal hyperplasia, ADH)
2) tiehytperäisen rintasyövän esiaste (DCIS)
3) rintasyöpä, esimerkiksi papillaarinen karsinooma sekä siihen liittyvä invasiivinen karsinooma (3, 5)

Maallikon kannalta on melko hankala käsittää, millä tavoin tai missä tilanteissa papilloomaan voi liittyä edellä mainittuja liitännäisongelmia, vaikka papillooma itsessään onkin hyvänlaatuinen.

Monesti papilloomaa koskevissa teksteissä vain todetaan lyhyesti, että papilloomaan yksinkertaisesti voi kehittyä näitä muutoksia (3).

Mistä tietää, millainen riski itsellä mahdollisesti on?

Jos rintalöydös on patologin tarkastelun mukaan ”pelkkää” hyvänlaatuista papilloomaa, tai niihin liittyy vain fibrokystisia muutoksia tai hyvänlaatuista hyperplasiaa (ilman atypiaa), riski syövän kehittymiselle on verraten pieni. Monesti todetaan, että tällöin riski rintasyövälle ei ole luultavasti ole kohonnut siitä, mitä se muuten ihmisillä on. (8, 11)

Eräässä tutkimuksessa seurattiin 339 naista, joilta oli löytynyt hyvänlaatuinen papillooma rinnasta, ja noin 6 vuoden aikana 10 heistä sairastui rintasyöpään, mikä on jonkin verran enemmän kuin samanikäiset naiset muuten. Yksittäisten papilloomien läheltä on löytynyt usein vähemmän lisämuutoksia kuin useiden papilloomien tilanteissa, joiden lähistöltä lisämuutoksia on löytynyt tyypillisemmin. Yksittäiset papilloomat ovat siis useimmin olleet hyvänlaatuisia, mutta mikäli lisälöydäksiä on kuitenkin ollut, löydökset on usein tehty yksittäisestä papilloomasta itsestään, toisin sanoen hyvänlaatuinen papillooma voi muuttua pahanlaatuiseksi. (8)

Juveniiliin papillomatoosiin liittyy jonkin verran suurentunut rintasyöpävaara (3).

Israelilaisessa tutkimuksessa yksittäisiin papilloomiin liittyi edellä mainittuja lisäongelmia seuraavasti:
– 6 % papilloomista sisälsivät atypiaa, joko yksinään tai rintasyövän esiasteen tai invasiivisen rintasyövän lisäksi. Atypiaa todettiin useammin monikko-papillooman kuin yksittäisten papilloomien kohdalla.
– 9 %:lla potilaista todettiin rintasyövän esiaste tai invasiivinen rintasyöpä itse papilloomassa
– 10 %:lla potilaista todettiin suoraan invasiivinen rintasyöpä papillooman yhteydessä, siis lähellä sitä tai esimerkiksi samanaikaisesti mutta toisessa rinnassa.
Samassa tutkimuksessa on todettu, että kaikkiin papilloomiin voidaan katsoa liittyvän jonkinasteinen rintasyöpäriski. (8)

Onko riski silloin, kun todetaan papillooma, vai myös myöhemmin?

Moose: Myös myöhemmin. Muutos on tietenkin poistettu, mutta epävarmuus kohdistuu henkilön jäljellä olevaan rintakudokseen.

4. Miten papilloomakasvaimia hoidetaan?

4.1. Kasvaimen löytyminen ja diagnosointi

Papilloomien löytyminen rinnasta ei aina ole yksinkertaista. Oireet voivat olla erilaisia, kuten vuoto rinnasta tai sormin tunnusteltavissa oleva möykky. Papilloomakasvainten tunnistaminen ei ole aivan yksinkertaista. Papilloomaan sopivat oireet ja kasvaimen ulkoiset tuntomerkit voivat viitata myös muunlaisiin kasvaimiin – myös pahanlaatuisiin, kuten esimerkiksi harvinaiseen papillaariseen karsinoomaan (joka on periaatteessa pahanlaatuinen papillooman muoto). Tunnistaminen ja diagnosointi on siksi erittäin tärkeää. (10)

Papilloomien tutkimiessa voidaan käyttää erilaisia kuvantamismienetelmiä, kuten ultraäänitutkimusta, mammografiaa (eli rinnan röntgenkuvausta), duktografiaa/galaktografiaa (eli varjoaineellista rinnan röntgenkuvausta) ja magneettikuvausta. (10)

Ultraäänitutkimus on osoittautunut tehokkaimmaksi kuvantamismenetelmäksi papilloomien tunnistamisessa. Ultraäänitutkimus tuottaa tärkeää tietoa kasvaimen tyypistä ja laadusta. Sen avulla radiologi saa selville esimerkiksi kasvaimen koon, kasvaako siinä verisuonia, ovatko rauhastiehyet laajentuneet ja muuta tärkeää tietoa löydöksestä. Tämä auttaa radiologia diagnosoinnissa. (10)

Tavallisessa mammografiassa etenkään pienet papilloomakasvaimet eivät välttämättä näy. (10, 12) Sen sijaan mammografiassa voivat näkyä esimerkiksi laajentuneet rintatiehyet, jotka voivat olla osoitus papilloomista. Isot papilloomat voivat näkyä mammografiassa. Myös mikrokalkit voivat näkyä mammografiassa – ne voivat viitata papillaariseen kasvaimeen. (10)

Duktografiaa/galaktografiaa käytetään tutkimusmenetelmänä lähinnä silloin, kun rinta erittää nestettä. (10)

Pelkästään kuvantamistutkimuksilla ei papilloomadiagnoosia, tai edes kasvaimen hyvän- tai pahanlaatuisuutta pystytä varmistamaan, vaan tarvitaan aina koepala (yleensä paksuneulanäyte), jonka patologi tutkii. (10, 12) Tässäkin nimenomaan ultraääni on tärkeä apuväline. Paksuneulanäyte otetaan yleensä reaaliaikaiessa ultraääniohjauksessa. On oikean diagnosoinnin kannalta tärkeää, että koepala saadaan otettua koko kasvaimesta, ei vain osasta sitä. Usein esimerkiksi syöpäkasvaimen pahanlaatuisuus todetaan sen reuna-alueilla, ei keskellä sitä. (10) Koepala voidaan koon puolesta ottaa kaikista kasvaimista, jotka ovat sormin tunnusteltavissa. (11)

Magneettikuvaus ei ole erityisen hyödyllinen papilloomien diagnosoimisessa, sillä papilloomat näyttäytyvät keskenään erilaisina magneettikuvauksessa. Osaavan radiologin käsissä (lähde?) magneettikuvaus puolestaan on hyödyllinen liitännäistutkimus erityisesti jo tiedossa olevien papilloomien lisätutkimuksissa. Sen käyttö on lisääntynyt viime vuosina. Magneettikuvauksessa havaitaan muun muassa laajentuneet rintatiehyet. (10)

4.2 Leikkaus

1900-luvun alkupuolella papilloomakasvaimista tiedettiin vähän. Papilloomien hoitona käytettiin tuolloin yksinkertaisesti rintakudoksen poistamista kokonaan (mastektomia). (10)

Nykyään suositellaan vähintään paksuneulanäytteen ottamista kasvaimesta ja yleensä koko papilloomakasvaimen poistamista, jotta voidaan varmistua diagnoosista. (10)

Jotkut lääkärit eivät pidä näytteestä hyvänlaatuiseksi havaitun papillooman poistamista välttämättömänä. (10)

Riskinä on tällöin kuitenkin papillooman diagnosoiminen väärin. Erään tutkimuksen mukaan 6,3 % paksuneulanäytteessä hyvänlaatuisiksi papilloomiksi todetuista kasvaimista osoittautui todellisuudessa pahanlaatuisiksi. (12)

Yleisenä käsityksenä huolellisesta hoidosta voidaan siten pitää sitä, että papilloomakasvain sekä se osa maitotiehyttä, jonka sisällä papillooma kasvaa, on perusteltua poistaa kokonaan. (11, 12)

Papillooma voidaan luokitella korkean riskin muutosta edeltäväksi tilaksi, koska papilloomalla on todettu olevan yhteys atypiaan, rintasyövän esiasteeseen (DCIS) ja rintasyöpään. (12)

TULKINTA. Patologi löytää usein papilloomia mikroskoopin alla tarkastellessaan erilaisia solumuutoksia, kuten skleroosia (kudoksen kovettuminen), epiteelisolujen tai myoepiteelisolujen hyperplasiaa (solujen määrän kasvaminen) atypiaa (epätyypillisiä solumuutoksia) tai metaplasiaa (epiteelisolut muuttavat tyyppiään jatkuvan ärsytyksen seurauksena). (12)

4.3 Jatkoseuranta

Joidenkin (etenkin ulkomaisten) lähteiden mukaan pelkkää hyvänlaatuista papilloomaa, johon ei liity epätyypillisiä solumuutoksia (atypiaa), ei välttämättä tarvitsisi leikata pois, vaan sitä voitaisiin yksinkertaisesti seurata säännöllisesti. Tähän liittyy kuitenkin ongelmia esimerkiksi sen suhteen, että papilloomasta otettu koepala ei kerrokaan koko totuutta. Ja on myös selvää, että tämä toimintamalli voi aiheuttaa huolta ja stressiä potilaalle. (5)

Juuri sen vuoksi, että papilloomien yhteydestä tiedetään joskus löytyvän edellä mainittuja ongelmallisempia muutoksia, yleinen toimintamalli ainakin Suomessa on se, että papilloomat tulee aina poistaa rinnasta, jotta voidaan varmistua siitä, onko kyseisen papillooman yhteydestä löydettävissä näitä riskitekijöitä, vai onko kyseessä tosiaan ”vain” papillooma. Pelkkä paksuneulanäyte yhdestä kohtaa papilloomaksi tulkittua kasvainta ei vielä riitä tähän varmistumiseen. (5)

Papillooma poistetaan joko kirurgisesti leikkauksella tai melko uutena keinona, hieman yksinkertaisemmin toteutettavan radiologisen kaappausbiopsian avulla. (3)

Papillooman hyvänlaatuisuudesta ja siten ”harmittomuudesta” ei siis voida olla riittävän varmoja, ennen kuin koko papilloomakasvain ja riittävästi ympäröivää kudosta on leikattu pois, ja patologin on päässyt tutkimaan leikatun alueen kokonaisuudessaan. (5) Vasta patologin loppulausunnon perusteella voidaan siis varmistua siitä, mitä rinnassa lopulta kasvoi, ja miten siihen tulee suhtautua. Tutkimuksissa on todettu, että riittävän leveä kudosmarginaali kasvaimen ympärillä on myös tärkeää, jotta voidaan varmistua paitsi siitä, että papillooma on saatu poistettua, myös siitä, että myös papilloomassa tai sen ympärillä mahdollisesti kasvava lisääntynyt kudos on saatu poistettua. Tällä tavoin voidaan arvioida, liittyykö käsillä olevaan tilanteeseen tai mahdollisesti tulevaisuuteen rintasyöpäriski. (8)

Kudosmarginaalikysymys ei kuitenkaan ole lääkärien keskuudessa yksimielinen. Suomalaisessa tutkimuksessa (HYKS) on todettu, että yksikön tämänhetkisen hoitoprotokollan mukaan korkean riskin muutoksille (kuten atypia tai LCIS eli lobulaarisen rintasyövän in situ -muoto) ei vaadita puhtaita marginaaleja, vaan on riittävää, että itse diagnoosi varmistetaan riittävällä koepalalla (esimerkiksi radiologinen kaappausbiopsia) ja sen jälkeen seurannalla. (5)

Hyvänlaatuisenkin papillooman poiston jälkeen kysymyksenä on se, tarvitseeko rintoja tämän jälkeen seurata tarkasti. Israelilaisessa tutkimuksessa on papillooman poiston jälkeen suositeltu tiivistä rinnan seurantaa. (8)

Suomessa seurantakäytännöt vaihtelevat. Seurantaa voidaan määrätä esimerkiksi kertaalleen vuoden päästä leikkauksesta. Voi olla, että tämän jälkeen potilas joutuu halutessaan käymään kuvantamistutkimuksissa yksityisessä terveydenhoidossa omaan laskuunsa.

Ainakin juveniilin papillomatoosin kohdalla on Suomessa todettu, että se vaatii jatkoseurantaa, koska siihen liittyy jonkin verran suurentunut rintasyöpävaara (3).

Papilloomakasvaimet eivät usein uusiudu paikallisesti. Erään tutkimuksen mukaan kasvain uusiutui paikallisesti leikkauskohdasta vain noin 2,4 %:lla potilaista. (12)

Tärkeintä on seurata rintoja tiiviisti, sekä itse että kuvantamistutkimuksin. Tällöin mitkä tahansa muutokset rinnoissa löydetään mahdollisimman aikaisin. The American College of Radiology and Society of Breast Imaging suosittelee, että normaaliriskisetkin naiset käyvät vuosittain mammografiassa 40 vuotiaasta lähtien. Kun kasvaimia on leikattu rinnasta, on erityisen tärkeää käydä säännöllisesti rintatutkimuksissa omassa terveydenhuollossa. (12)

Miksi papillooman diagnosoiminen ja sen hoito voi tuntua sekavalta ja vaikealta käsittää?

Kuten artikkelissa Nuoren naisen rintakyhmy on todettu, nuoren naisen rintakyhmyn tutkiminen, diagnosointi ja hoito on usein vaativaa, monialaista yhteistyötä, jossa tarvitaan usein kirurgin, radiologin, patologin ja joskus myös onkologin (syöpälääkäri) asiantuntemusta. (3) Rintakasvain ei siis ole lääkäreillekään ihan yksinkertainen ja selkeä asia.

Suomalaisessa tutkimuksessa on todettu, että erityisesti juuri papilloomakasvaimien arvioiminen on haastavaa niin lääkärille vastaanotolla, radiologille kuvantamistutkimuksissa kuin patologille mikroskoopin allakin sen vuoksi, että papilloomien muoto ja rakenne vaihtelevat suuresti (”morfologinen kirjo on niin laaja”). (5)

Yksittäinen (tai siltä vaikuttava) papillooma voivat todellisuudessa joskus olla osa suurempaa atyyppista rintakudosmuutosta, jonka oikea luokitus on esimerkiksi rintasyövän esiaste. (8)

Tavassoli and Norris³ showed that SDP and MP may be a single aspect of the larger clinical picture of atypical ductal hyperplasia (ADH), which is itself a variant of low-grade ductal carcinoma in situ (DCIS). More recently, researchers showed that some forms of both SDP and MP increase the risk of invasive breast cancer.⁴ (Teksti tässä kesken)

PATOLOGIN DIAGNOSOIMISONGELMISTA

Mitä oikeastaan ovat papilloomaan joskus liittyvät epätyypilliset solumuutokset eli atypia?

Epätyypilliset solumuutokset eli atypia papillooman yhteydessä on löydöksenä ongelmallisempi kuin hyvänlaatuinen papillooma. [Voidaan melkeinpä ajatella, että papilloomat halutaan poistaa juuri sen takia, että voidaan varmistua, onko rinnassa atypiaa (kirjoittajan havainto)].

Atypia on epätyypillisten solujen kertymä rinnassa. Epätyypilliset solut voivat poiketa normaaleista soluista lukumäärällisesti, kokonsa puolesta sekä kasvutavan ja ulkomuodon suhteen. (6)

Epätyypilliset solumuutokset eivät ole syöpää, mutta ne voivat liittyä rintasyövän kehittymiseen yhtenä sen varhaisena vaiheena. Sitä voidaan kuvata ikään kuin (mahdolliseksi) syövän esitilaksi, joka voi kehittyä syöväksi ajan kuluessa. (6)

On kuitenkin myös mahdollista, että papilloomassa todetaan suoraan rintasyöpää, ilman atypiaa. (8)

Papilloomaan joskus liittyvä atypia ja syöpäriski

Amerikkalainen Mayo Clinic kuvaa melko havainnollisesti sitä, mikä on atyyppisten solujen yhteys rintasyövän kehittymiselle.

1) Solujen määrän kasvaminen eli hyperplasia. Solujen normaali kehitys ja kasvu häiriintyy jonkin ärsykeen seurauksena, ja solujen määrä alkaa lisääntyä. Tämä on sinänsä neutraalia kehossa (7). Solut näyttävät tässä vaiheessa normaaleilta, niiden määrä vain lisääntyy tietyssä kohdassa (6).

2) Epätyypillisten solumuutosten kertymä eli atyyppinen hyperplasia. Ylimääräiset solut voivat alkaa kertyä yhteen ja ne voivat alkaa näyttää epätyypillisiltä. Niillä on joitain, mutta ei kuitenkaan kaikkia ominaisuuksia, joita tarvitaan syövän kehittymiseen. Jos tämän tyyppiset solut saavat jatkaa jakautumistaan ja tulevat vielä epätyypillisemmiksi, tämä voi johtaa syövän esiasteeseen tai varsinaiseen syöpään. (6) Erään tutkimuksen mukaan jos näytteessä on epätyypillisiä soluja alle 3 millimetriä, näyte tulkitaan atypiaksi. (8)

3) Syövän esiaste (in situ). Epätyypilliset solut voivat jatkaa muuttumistaan ja lisääntyä, jolloin ne voivat muodostua syövän esiasteeksi. Tällöin solut ovat jo syöpäsoluja, mutta ne rajoittuvat vain alueelle, josta muutokset ovat alun perin lähteneet kasvamaan. (6) Erään tutkimuksen mukaan jos näytteessä on epätyypillisiä soluja yli 3 millimetriä, näyte tulkitaan syövän esiasteeksi. (8)

4) Syöpä. Jos syövän esiasteenkin solut saavat edelleen vapaasti jatkaa kasvamistaan, ne voivat muuttua varsinaiseksi syöväksi, ja tunkeutuvat myös ympäröivään kudokseen, verisuoniin tai imusuoniin. (6)

Vaiheet terveestä maitotiehyestä atypian kautta rintasyöväksi. Lähde: Mayo Clinic.

Erään tutkimuksen mukaan papilloomakasvaimista 9,2 % sisälsi atypiaa (kun taas 88,9 % ei sisältänyt). (12)

Patologin tarkastelussa lopullinen diagnoosi muuttui vakavammaksi 7,3 % osalta, joista 3,3 % oli atypiaa, 2,7 % syövän esiastetta (DCIS) ja 1,3 % rintasyöpää. (12) (Leikkauksen yhteyteen?)

Henkilöllä, jolla on epätyypillisiä solumuutoksia eli duktaalista tai lobulaarista atypiaa rinnassa, on siis kohonnut riski sairastua rintasyöpään ajan kuluessa. Riski on noin neljä kertaa suurempi kuin naisilla, joilla ei ole atypiaa todettu. (6, 8)

Mayo Clinicin mukaan riski lisääntyy iän myötä seuraavasti:
– 5 vuotta sen jälkeen kun atypiaa on todettu rinnassa, noin 7 % naisista sairastuu rintasyöpään.
– 10 vuotta atypian toteamisen jälkeen noin 13 % naisista sairastuu rintasyöpään.
– 25 vuotta atypian toteamisen jälkeen noin 30 % naisista sairastuu rintasyöpään. (6)

Jos atypiaa on todettu nuorella, alle 45-vuotiaalla naisella, riski sairastua rintasyöpään voi olla vielä suurempi. (6)

Jos rinnasta siis löytyy papillooman lisäksi epätyypillisiä solumuutoksia, ne tulee yleensä poistaa kokonaan leikkauksella, jotta voidaan varmistua, ettei muutos ole vielä kehittynyt syövän esiasteeksi tai syöväksi. Suositellaan myös, että rintaa seurataan tehokkaasti ja säännöllisesti vuosittain kuvantamistutkimusten avulla. Voidaan harkita myös estrogeeniin liittyvää lääkitystä. Myös rinnan tai rintojen ennaltaehkäisevää poistamista voidaan harkita, erityisesti jos henkilöllä on rintasyöpään liittyvä geenivirhe. (6)

After an ultrasound-guided core or vacuum-assisted biopsy is performed, the papillary lesions can be designated into three categories: benign, malignant, or atypical.⁶ This diagnosis can be challenging for the pathologist since there are no universally accepted criteria for distinguishing between atypical papilloma and malignant papilloma.¹⁰ Malignant and atypical lesions are treated the same, and the consensus is that all of the lesions should be excised. However, there is still some debate about the need for excision of biopsy-proven benign papillomas.^6,11 (10) (Teksti tässä kesken)

Mitä leikkauksen jälkeen?

Leikkaus voi muuttaa rinnan kosmeettista muotoa. (12)

Papilloomaan liittyvän viestinnän sekavuudesta ja lääkärien koulukuntaeroista

Yksi syy nimenomaan papilloomaan liittyvään sekavuuteen on mielestäni myös se, että papilloomasta on kirjoitettu paljon vähemmän selkokielistä tietoa kuin monesta muusta vaivasta. Vaikuttaa siltä, että papilloomaa on tutkittu merkittävästi vähemmän kuin esimerkiksi rintasyöpää. Esimerkiksi suomalainen kirurgi Stephan Dietz on kysymyspalstavastauksessaan todennut, että rinnan papillomatoosi on suhteellisen huonosti tunnettu rintamuutos. Amerikkalainen radiologi Christine Bloom on tutkimuksessaan todennut, että vaikka papilloomia sivutaan monissa rintakasvaimia käsittelevissä tutkimuksissa, on papilloomakasvaimiin keskittyviä (kuvantamis)tutkimuksia kuitenkin tehty hyvin vähän. Hän on toivonut, että papilloomien diagnosointia tutkittaisiin enemmän ja papilloomien hoito siten kehittyisi.

Myös itse konsultoimani kokenut rintasyöpälääkäri on kysyessäni todennut, että nuori, uransa alkuvaiheessa oleva (rinta)lääkärikin voi tietää aiheesta lähtökohtaisesti suhteellisen vähän, verrattuna esimerkiksi paljon asiaa penkoneeseen potilaaseensa.

Papilloomasta puhuttaessa lääkäritkin käyttävät ikävä kyllä hyvinkin epätarkkaa kieltä, mikä sotkee aihetta helposti lisää (ja ehkä myös kertoo aiheen monimutkaisuudesta). Esimerkiksi linkkaamassani Duodecim Terveyskirjaston artikkelissa Vuoto rinnasta, rintaerite sanotaan seuraavasti: ”Yksittäiset papilloomat ovat yleensä hyvänlaatuisia.” Nähdäkseni tämä ei ole erityisen täsmällisesti sanottu, kun edellä todetulla tavalla yleisesti ottaen katsotaan, että papillooma itsessään on hyvänlaatuinen kasvain ja riskit liittyvät lähinnä liitännäislöydöksiin, joita rinnasta papillooman lisäksi voi löytyä.

Vaikuttaa ylipäätään siltä, että monet lääkäritkään eivät ole aivan samaa mieltä papillooman riskeistä ja hoitotavoista. On potilaan näkökulmasta hieman hankalaa, jos ammattilaisilta saatava tieto papilloomasta ei kaikilta osin ole riittävää tai ristiriidatonta. Erityisesti kun huomioidaan se, että papilloomaan liittyy myös riskejä, voi potilas toisinaan jäädä epätietoisuuden ja huolen kanssa liian yksin. Tiedonhankinta potilaana ei ole ainakaan helpompaa kuin lääkärin lähtökohdista.

Tärkeintä tietenkin on, että papilloomaa arvioidaan riittävän viimeaikaisen tiedon valossa ja että potilaskin hahmottaa oman tilanteensa eri näkökulmista. Olisi selkeästi tarpeen ja palvelisi kaikkien etua, että papillooman hoidosta asetettaisiin Suomessakin selkeät hoitosuositukset, jotka perustuvat monipuoliseen tutkimusaineistoon.

Lähdeluettelo

– 1) Wikipedia: Kasvain. (Linkattu 5/2019)
– 2) Duodecim Terveyskirjasto: Vuoto rinnasta, rintaerite. 1.10.2018. Kirjoittaja Aila Tiitinen. (Linkattu 5/2019)
– 3) Aikakauskirja Duodecim 5/2015: Nuoren naisen rintakyhmy. Kirjoittajat Tuomo Meretoja ja Maarit Leidenius. (Linkattu 5/2019)
– 4) MyHealth.Alberta.ca: Breast lumps. 24.5.2018 (Kanadalainen Albertan provinssin terveydenhuoltopalvelujen sivusto, linkattu 5/2019)
– 5) Suomalainen tutkimus Breast Lesion Excision System in the diagnosis and treatment of intraductal papillomas – A feasibility study eli ”Rintakasvaimen poistamismenetelmä tiehyensisäisten papilloomien diagnosoinnissa ja hoidossa – soveltuvuustutkimus” . 1/2018. Kirjoittajat Laura Niinikoski, Katja Hukkinen, Marjut Leidenius, Anders Ståhls ja Tuomo Meretoja (Linkattu 5/2019)
– 6) Mayo Clinic: Atypical hyperplasia of the breast eli ”Rinnan epätyypilliset solumuutokset”. 10/2018. (Amerikkalaisen voittoa tavoittelemattoman terveysorganisaation tietopankki, linkattu 5/2019)
– 7) Wikipedia: Hyperplasia. (Linkattu 5/2019)
– 8) Jama Surgery: Israelilainen tutkimus Are Solitary Breast Papillomas Entirely Benign? eli ”Ovatko yksittäiset papilloomat rinnassa täysin hyvänlaatuisia?”. 3/2002. Kirjoittajat Haim Gutman, Jacob Schachter, Nir Wasserberg, Itzchak Shechtman ja Franklin Greiff. (Linkattu 6/2019)
– 9) Steven B. Halls: Papilloma and papillomatosis. Kanadalaisen radiologin potilassivusto. 5/2019. (Linkattu 6/2019)
– 10) Journal of Diagnostic Medical Sonography: Amerikkalainen vertaileva tutkimus Breast Papillomas, A Comprehensive Review. 8/2015. Kirjoittaja Christine Bloom. (Linkattu 6/2019)
– 11) American Cancer Society: Intraductal Papillomas of the Breast. 9/2017. (Linkattu 6/2019)
– 12) StatPearls: Intraductal Papilloma. Kirjoittajat Allen Li ja Lindsey Kirk. 3/2019. (Linkattu 6/2019)
– 13) Wikipedia: Myoepithelial cell. (Linkattu 6/2019)